ARTRITE REUMATOIDE

        A artrite reumatoide (AR) é uma doença de longo prazo de causa desconhecida que leva à inflamação das articulações e dos tecidos circundantes. Ela também pode afetar outros órgãos.

       É doença comum e a prevalência pode chegar a 1,5% da população em algumas regiões. É mais freqüente em mulheres e costuma iniciar-se entre 30 e 50 anos de idade, mas compromete também homens e crianças. Para que se desenvolva a doença são necessárias algumas combinações de defeitos genéticos e a presença de um ou mais estímulos externos, o que faz com que a incidência em familiares de pacientes com Artrite Reumatóide (AR) não seja grande.
       É uma doença autoimune, o que significa que o sistema imunológico do corpo ataca os tecidos saudáveis por engano.
       A AR pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na meia-idade. As mulheres sofrem de AR com mais frequência do que os homens. Infecção, genes e mudanças hormonais podem estar relacionados com a doença. Existe uma predisposição genética e alguns genes foram identificados. Não se conhece a causa da Artrite Reumatóide (AR) e pensa-se que haja vários estímulos diferentes, quando em contato com indivíduos que têm defeitos de origem genética no sistema imune, desencadeiem resposta inflamatória. A persistência dos estímulos ou a incapacidade do sistema imune em controlar a inflamação levam à cronicidade da doença. A membrana sinovial prolifera e libera enzimas produzidas por células localmente. Tanto a invasão da membrana sinovial como a ação das enzimas provocam destruição das estruturas articulares (cartilagem e ossos vizinhos) e juxta-articulares (tendões e ligamentos). É doença comum e a prevalência pode chegar a 1,5% da população em algumas regiões. É mais freqüente em mulheres e costuma iniciar-se entre 30 e 50 anos de idade, mas compromete também homens e crianças. Para que se desenvolva a doença são necessárias algumas combinações de defeitos genéticos e a presença de um ou mais estímulos externos, o que faz com que a incidência em familiares de pacientes com Artrite Reumatóide (AR) não seja grande. É uma doença autoimune, o que significa que o sistema imunológico do corpo ataca os tecidos saudáveis por engano. A AR pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na meia-idade. As mulheres sofrem de AR com mais frequência do que os homens. Infecção, genes e mudanças hormonais podem estar relacionados com a doença.       Existe uma predisposição genética e alguns genes foram identificados. Não se conhece a causa da Artrite Reumatóide (AR) e pensa-se que haja vários estímulos diferentes, quando em contato com indivíduos que têm defeitos de origem genética no sistema imune, desencadeiem resposta inflamatória. A persistência dos estímulos ou a incapacidade do sistema imune em controlar a inflamação levam à cronicidade da doença. A membrana sinovial prolifera e libera enzimas produzidas por células localmente. Tanto a invasão da membrana sinovial como a ação das enzimas provocam destruição das estruturas articulares (cartilagem e ossos vizinhos) e juxta-articulares (tendões e ligamentos).
 

Os Sintomas
 

       A AR geralmente afeta os dois lados do corpo por igual. Punhos, dedos, joelhos, pés e tornozelos são os mais frequentemente afetados. A doença geralmente começa devagar, normalmente com pouca dor nas articulações, rigidez e fadiga.

       A forma mais freqüente de início da doença é artrite simétrica (por exemplo: os dois punhos, os dedos das duas mãos) e aditiva (as primeiras articulações comprometidas permanecem e outras vão se somando). Costuma ser de instalação lenta e pouco agressiva, localizando-se inicialmente nas pequenas articulações das mãos.

       Existem formas agudas e rapidamente limitantes. Com menor freqüência, começa em grandes articulações ou de modo assimétrico. Pode permanecer assim ou evoluir para poliartrite simétrica clássica.             Todas as articulações periféricas podem ser envolvidas e os danos à coluna cervical podem ser muito graves. Somente em AR muito agressiva haverá artrite nas articulações interfalangianas distais dos dedos e será de instalação tardia. Artrite temporomandibular é comum.

       Uma característica da Artrite Reumatóide (AR) é a rigidez matinal. Após uma noite de sono, os pacientes amanhecem com importante dificuldade em movimentar as articulações, a qual permanece por mais de 1 hora. Nos casos mais graves a rigidez matinal alivia somente parcialmente, permanecendo dor e limitação de movimentos permanentemente. Alguns pacientes queixam-se de mal-estar, fadiga e dor muscular que podem acompanhar ou anteceder a artrite. Rigidez matinal e fadiga no final da tarde são usados para avaliar atividade da doença.

       As alterações destrutivas articulares são variáveis em um mesmo enfermo e entre a população com Artrite Reumatóide (AR). Há casos bastante benignos e com alterações discretas ou ausentes e outros em que as deformidades instalam-se progressivamente e tornam-se extremamente graves mesmo com tratamento adequado.

Alguns pacientes com Artrite Reumatóide (AR) típica contam que durante meses ou anos tiveram surtos passageiros de artrite em várias ou poucas articulações, antes da doença tornar-se crônica.

       O curso clínico mais comum é caracterizado por alívio parcial da atividade inflamatória. Menos vezes, há inatividade por períodos variáveis de meses ou anos. Nos casos mais graves a doença evolue progressivamente levando, com o passar do tempo, a grave incapacidade articular.

Nódulos reumatóides

São nódulos localizados debaixo da pele principalmente em áreas de apoio como cotovelos. Geralmente aparecem em casos mais graves. Raramente ocorrem nos pulmões, coração, olhos ou outros órgãos. (figura ao lado)

       Comprometimento ocular

A alteração mais freqüente é a inflamação das glândulas lacrimais (Síndrome de Sjögren). Conseqüentemente, há diminuição da produção de lágrima. Os olhos ficam irritados e com sensação de estarem com areia. Quando não tratados adequadamente, a córnea fica sujeita a erosão e infecção.

Também podem estar inflamadas outras estruturas dos olhos. A mais grave é a esclerite; quando a esclerite é grave, pode ocorrer perfuração do globo ocular.

       Manifestações musculares

Raramente ocorre inflamação do músculo. Por outro lado, inflamação articular e desuso são causas obrigatórias de hipotrofia muscular. Medicamentos de uso habitual na Artrite Reumatóide (AR) como corticóides e antimaláricos podem ser causa de fraqueza muscular e, às vezes, é difícil distingüir entre as manifestações da doença e as dos medicamentos. Nesses casos, se o paciente melhora sua força com exercícios, os medicamentos não seriam a causa.

       Sistema nervoso

É comum o comprometimento das raízes nervosas periféricas. Quando somente as raízes sensitivas são atingidas o sintoma é formigamento ou queimação, como se o paciente estivesse usando luvas ou botas e o prognóstico é bom, ao contrário dos casos menos freqüentes de neuropatia motora.

Também são comuns as neuropatias por compressão devido à inflamação e proliferação do tecido articular. O sintoma mais comum é formigamento nos dedos polegar, indicador e médio devido à compressão do nervo mediano ao nível do punho.

Afrouxamento ou destruição de ligamentos na coluna cervical permitem deslizamento da 1a vértebra que pode comprimir a medula. As conseqüências são distúrbios sensitivos e motores nos membros superiores e inferiores. Deslocamentos maiores da vértebra podem levar a paralisia e mesmo a parada respiratória e morte.

       Sangue

Anemia leve se relaciona com a atividade da Artrite Reumatóide (AR). Quando a hemoglobina está abaixo de 10g/ml ou hematócrito abaixo de 30 com doença controlada, deve-se procurar perda sangüínea pelo estômago devido ao uso continuado de antiinflamatórios.

A associação de Artrite Reumatóide (AR) com aumento do volume do baço, anemia, queda de glóbulos brancos e outras manifestações da doença chama-se síndrome de Felty.

Vasculite

Os pacientes com Artrite Reumatóide grave podem apresentar áreas extensas de vasculite cutânea provocando úlceras de difícil controle. A manifestação clínica da vasculite depende da intensidade da lesão, localização e tamanho do vaso. Inflamações ao redor das unhas não são raras e têm boa evolução.

O tratamento

A AR geralmente requer um tratamento ao longo da vida toda, incluindo medicação, fisioterapia, exercício físico, medidas educativas e possivelmente cirurgia. Quando precoce, um tratamento agressivo para a AR pode retardar a destruição das articulações.

Medicamentos

       Drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs): Essas drogas costumam ser as primeiras usadas em pacientes com AR. Elas são prescritas em conjunto com descanso, exercícios de fortalecimento e anti-inflamatórios.

       O metotrexato é o DARMDs mais comumente usado para a artrite reumatoide. A leflunomide e a sulfasalazina também podem ser usadas. Essas drogas podem ter efeitos colaterais graves portanto, é necessário fazer exames de sangue frequentes durante o período de sua administração.

Medicamentos anti-inflamatórios: Incluem a aspirina e os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como ibuprofeno e naproxeno.

       Embora os AINEs funcionem bem, o uso a longo prazo pode causar problemas gástricos como úlceras e hemorragia e possíveis problemas cardíacos.

O celecoxib é outra droga anti-inflamatória, mas tem fortes advertências com relação a doenças cardíacas e AVC. Converse com seu médico para saber se os inibidores de COX-2 são adequados para você.

       Medicamentos antimaláricos: Este grupo de medicamentos inclui a hidroxicloroquina e sulfasalazina e normalmente é utilizado juntamente com o metotrexato. Pode demorar semanas ou meses até que você observe os benefícios desses medicamentos.

Corticoides: Esses medicamentos funcionam muito bem para reduzir o edema e a inflamação das articulações. Devido a efeitos colaterais de longo prazo, os corticoides devem ser tomados somente por curtos períodos e em baixas doses, quando possível.

Agentes Biológicos:

As drogas biológicas foram desenvolvidas para afetar partes do sistema imunológico que têm um papel no processo da doença da artrite reumatoide.

       Elas poderão ser receitadas quando outros medicamentos para a artrite reumatoide não funcionarem. Às vezes, o médico começa com as drogas biológicas antes, juntamente com outras drogas para a artrite reumatoide.

       A maior parte delas são injetadas sob a pele (subcutâneas) ou em uma veia (intravenosas). Existem diferentes tipos de agentes biológicos:

       Os moduladores de glóbulos brancos incluem: abatacept e rituximab. Os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) incluem: adalimumabe, etanercepte, infliximab , golimumabe, e certolizumab Inibidores de interleucina 6 (IL-6): tocilizumabe.

       Os agentes biológicos podem ser muito úteis no tratamento da artrite reumatoide. Entretanto, as pessoas que tomam esses medicamentos devem ser observadas atentamente devido a graves fatores de risco:

Infecções por bactérias, vírus e fungos

Leucemia ou linfoma Psoríase

A Cirugia

       Algumas vezes, é necessário cirurgia para corrigir as articulações gravemente lesionadas. A cirurgia pode incluir:

Remoção da membrana sinovial (sinovectomia)

Substituição total da articulação em casos extremos, o que pode incluir a substituição total de joelho, quadril, tornozelo, ombro e outros

A Fisioterapia

       Exercícios de amplitude de movimento e programas de exercícios prescritos por um fisioterapeuta podem atrasar a perda de função da articulação e ajudar a manter os músculos fortes.

       Às vezes, os fisioterapeutas usam máquinas especiais para aplicar calor profundo ou estimulação elétrica a fim de reduzir a dor e aumentar o movimento da articulação.

       Técnicas de proteção das articulações, tratamentos de frio e calor e dispositivos como talas e órteses para ajudar a sustentar e alinhar as articulações podem ser muito úteis.

       São recomendáveis períodos frequentes de repouso entre as atividades, além de 8 a 10 horas de sono por noite.